小脳疾患・協調障害

脳の患者さんを担当していますが、難渋です・・・。



afによる後下小脳動脈の塞栓と思われますが、CT上虫部と左小脳半球に低吸収があります


主に体幹失調と左上下肢の失調、嚥下障害を呈する患者さんです




いちお独歩可能ですが、不意にふらつく場面が見られ、病棟歩行自立に向かいません(歩行器歩行も同じく、注意がそれるとふらつきます。)



簡単に動作をみると



いわゆるワイドベース、HATや股関節屈曲内旋筋、足指屈曲筋が、支持基底面が狭くなるほど緊張を高めていくような状態です



認知面は良好ですが、動作は性急



寝返りも伸展優位になり、転がるようにできず、下肢でベッドを蹴り反動をつけ、重い骨盤を起こしています



歩行は、直線歩行は比較的安定していますが、方向転換や注意がそれるとふらつき介助を要することもあります




注意としては、特に頭部~目線ですね




計算などの二重課題ではそれほどふらつきませんが、目線をずらした注意にすごくバランス不良を示します





・・・小脳疾患の方ってけっこう目線一定にする傾向がある印象





みなさんはどういうアプローチをしますか?


もしくはどんな評価をしますか?







協調障害ってなんだ?



自分の基本的なイメージは、身体が協調的に動かすことができないため、特に深層筋での分節的な働きが困難なため、表層筋(普段は動きに使われる)が筋緊張を高め、関節の自由度を減らし(脳での情報処理量を減らす)、支持基底面内をより広く保ち、止まる姿勢をつくる



力学的視点から考えると



まずは倒れないために、支持基底面内に重心を落とす「安定」をつくる患者さん



しかし動くというのは、「不安定」だから動ける



そして支持基底面内で動こうと思っても、重心を移動させないで、体幹の代償等でみせかけの重心移動をよくする

圧中心の移動に対し、釣り合いをとるような姿勢戦略





脳からみると、小脳半球は予測と関係が強い



つまりフィードフォワード制御



しかし今回虫部の損傷が大きく、上下小脳脚を介した無意識レベルの深部感覚障害




ちなみに患者さんは左に傾くことを認識できていますが、やや病識が低く、セラピストが指定した歩行器で出てこず、独歩で出てきてしまうこともあります


もともと性格がせっかちと言っていますが、それでも気を付けようとする意識が低いのか、動作全般セ性急です







自分はこの患者さんには、飛び石歩行課題を良くやります



飛び石歩行とは、自分の病院の屋外に、3種類の色分けしたタイルがランダムに50m程に置かれている所を利用し、例えば「赤⇒青⇒白の順にタイルを踏んで歩いてください」というような系列課題です



なんでかといいますと・・・



まずは、こちらが足の接地を指定することで、患者さんは今まで自由に足をついていたところを規定され、その足踏み場(タイル)に注視して、自ら無意識に「あそこに足を置く」というプログラムが創られ、実際にその場(タイル)に足を持っていく運動をすることで、自分の予測した運動に実際の運動を合わせることができるからです




次に、バランス障害は、不安定なバランス経験が大切と考えているからです

つまり不安定な場所でないとバランスは良くならないと思うからです




そして眼と足の協調といいますか、先に目で足を置くタイルを選択し、そこに足をもっていくということで・・・あいまいですね笑





ホントは床上動作もやっていきたいのですが、どうも床上動作でうまく動けているときというのがよく分からないです。そしてその動きが上手くできるようになると、立位や歩行まで波及してくるのかが分からない。そしてその理由も。


だから自分は床上動作をあまりしていません。というかできません。


基本は支持基底面の広く、重心が低く、安定した環境の中で動き方を学習していくともなんかの文献で読んだ記憶もありますが・・・




みなさんは小脳の方にどんなアプローチや評価をしていきますか??



何かアドバイスを頂けたらと・・・ひらめき電球