ニューロリハビリテーション④

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立位で左右の重心移動の練習や荷重練習をするかと思いますが、今日はそれについての内容です

片麻痺の方で、麻痺側に荷重をかけると、骨盤が流れ、お尻が引けて、体幹前屈、全くかかっている様子がないのにどんどんかけてくる。非麻痺側は同時収縮の固定で、手すりを離せない患者さんがいました

こういう患者さんを支持性がないといいますが、じゃあどうすれば、支持性は上がるのでしょうか?

反復練習?筋トレ?体幹筋の活性化?

もちろん上記は大切です。ただ筋トレも体幹の活性化もその後、どう荷重や支持に生かすかが大切で、反復練習もしっかり良い荷重ができていれば意味がありますが、そうでなければ意味がありません。

じゃあ、お決まりの

支持性とは?荷重とは?ここを考える必要があります

最近の僕の中では

足・膝・股関節がどんな肢位でも床を捉えられることと思っています(床反力を感じられること)

膝を固定するなら、足-股関節を1本の棒のようにイメージして、

その棒にどんな方向からでも、上から圧を加える力がかかること。

著明な先生の言葉で、「関節面に加えた圧が、逃げることなく支持面に伝わること」

それが良い股関節-足関節の関係性だと思っています。

股関節周囲筋が、同時収縮による固定的な支持ではなく、股関節屈曲、伸展、外転、内転と自由に変化できることが大事です。

なぜなら、それが左右の体重移動時の、骨盤の左右並進移動を保証するわけです。そういう骨盤の運動性を引き出すのです。

そして、もう1つ

荷重側の足と反対の足(股関節外転位)での支持も大事。

左右の体重移動は、例えば50%、50%左右下肢にのっていたとすると、

非麻痺側(仮に右)に体重をのせると、60、70、80%と体重がかかります。

と、同時に、麻痺側(左)が40、30、20%段階的に減ることが重要です

この患者さんでもそうでしたが、荷重がかけて麻痺側の筋収縮が得られても、戻すときに一気に抜けてしまう。

一度やってみると分かりやすいと思います。

自分で立位左右重心移動をして、荷重側でない足の力を急に抜くと、どうなるでしょうか?

荷重側のお尻が引けないでしょうか?

そんな引けた姿勢では、股関節の自由度もって足に力を伝達するのは困難です。(非麻痺側でも)

左右の足の関係性も重要ということです

自分の中で考える良い荷重は、

まずは股-足部の関係性

そして左右股関節の関係性

が僕の良い荷重。特にそれが良い股関節機能と思っています。

(もちろん、HATのパッセンジャーの要素も荷重には影響を与えますので評価が大事)

そして僕は、「新しい支え方を覚える」学習という要素を根底においています

認知期→連合期→自動期

良い股関節を経験できるように、なるべく実感を通じて。

ただここに感覚障害や注意障害などを配慮しながら進めることが大事です

これが僕の考えるニューロリハビリテーションの1つです

環境設定でいえば、注意障害があると、例えば荷重に注意を与えたいのに、恐怖心生まれる環境、注意が散漫になる環境では、注意の容量がそちらに使われ、荷重に対して注意を払える量が少なくなります。

注意とはそういうものです、なのでなるべくそれらを排除した環境、つまり集中できる環境が大切です。

感覚障害が強い患者さんでは鏡も有効です。

認知期~連合期では鏡を使って、視覚的にでもイメージしやすくする、つまり自分がどんな姿勢をとっており、どこに荷重をかけていくのか?が視覚的に分かること。

それが今から行う課題に、予測が立てられることにもつながります。

予測がたてられることは、入出力の関係性です。その誤差学習が体で覚える学習には必要ということが証明されています

こつがつかめてきたら視覚を斜断し、自動期への体性感覚への移行も行います

ここも全て、気づき・学習のためには視点です

どうしたら気づけるのか?ハンドリングのボトムアップの入力だけでなく、注意、予測などのトップダウン。

双方の視点です

話を戻すと、立位保持というのは、左右の足で体幹を支えることです。

この患者さんでは、お尻の引きだけを、手で固定し、そこだけ逃げないようにしました。

すると膝の四頭筋の筋活動が認められ、同時に非麻痺側の過剰な収縮も収まりました。

このとき僕が感じたのが、患者さんの支えている感覚を共有した感じです

ここの部分だけは言葉では表せません、1人称経験ですね。

患者さんにも、支えている感じをつかめるような、ハンドリングをしていきたいですね

以上!最後まで読んでいただきありがとうございした。

今日はタンタンですいません(笑)