ニューロリハビリテーション7

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日本平ホテルからの久能山東照宮に行ってきました。家康公のお墓も見てきました

絶景と程よい運動で、心身ともに元気にしてくれる所です♫

ぜひ1度!

今日は、最近の臨床で思うことをつらつらと書きます

ニューロリハとかいってそうでないかもしれませんw

最近は、患者さんの「気づき」がほんま大事なんだと、ほんまに感じています

 

当たり前と思われるかもしれませんが、リハを行っている時に、どれだけ気づきを患者さんに提供できるか?

問題点や自身のお体のこと、目標や、動き方、治療後の変化・・・これらのことに対し、患者さん自身が気づく

ある患者さんの話ですが

最初の頃は、介入後に変化があり良くなっても「そう?」という感じで、自身の感覚の悪さにもあまり気づかず楽観的な面があったりと自身の体のことをよく分かっていない方でした。

しかしそれでも、退院の時期が迫るにつれ、在宅での生活イメージが少しづつできるようになるにつれ、

その方の中で、やらなきゃ。退院後はこうなりたい。などの発言が増え

ちょっと待って、こうすると肩痛めるから、ここに枕入れて・・・とか

「あ!」今の失敗は足が内側に行き過ぎたから・・・とか

自身の体に関しての認識が高くなってきた頃に

動作の定着であったり、自分の身体に見合った動き方、気をつけ方ができるようになり、それが自立へとつながった患者さんがいました

この方は、いくら即時効果を出しても、次の日には戻ってしまう。本人もそれがどうしてか分からない。

もちろん日を追うごとに、少しづつ動作が上手になってはいましたが、思った以上に動作の定着が苦手な方という印象で難渋してました

この患者さんから教えて頂いたことは

 

 

患者さん自身が、自分自身の状態を知る。気づく。

これがとても大切だということです

怪我や障害を負った体で、動き始めるとき

ぼくらにあるのは、障害を負っていない体のイメージです。つまり記憶

記憶を頼りに動くけど、痛みや麻痺で動けない。ことに気づく

これに気づければ、それに見合った代償運動の戦略をとる

スポーツリハなんかは、怪我で代償運動が生まれても、筋力をつけたり、姿勢を矯正したり、動き方を修正したりと、大変なリハビリをすれば競技復帰できる(ほぼ前と同じ)選手がいると思います。

しかし脳血管や高齢者の患者さんでは、代償運動をとることさえも、なかなか苦手な方もいると思います。

ここで言う代償運動とは、その体に見合った戦略をとれること。

つまり、ある程度自分の体が分かるということ。

例えば

注意障害や覚醒不良で、支えられない足でも、それ以上に体重をかけすぎてしまう方(逆に全くかけない方)

寝返りの時に手を忘れてしまう方

動作性急で、移譲時に麻痺側下肢に体重を支えられるような状態でないのに立って、麻痺側にバランス崩す方

などなど。

前の記憶のイメージで行為を行っているのか

今ある身体機能分だけの、力を発揮することが苦手な方が多いです。

荷重に関して言うと

病前はこうやったら上手く支えられたのに、なかなか力が出ない。という方は、前のイメージと今の身体を比べています。

こうすると、前のイメージはもっと力が入ったなど、ものすごく過剰になり、それに見合って身体も固定的になります

そうではなく

まずは今ある身体状態を知る

例えば

今の足で、どんな風に支えているのか?

今の足で、どれくらいの量なら、楽に支えられているのか?

たくさん体重をのせると、どういう感じがするのか?

四頭筋、ハムストの同時収縮ではないか?非麻痺側の過剰すぎる固定はないか?hipが引けても支えようとしていないか?など観察をしながら

そこで

ここにすごく力入っていますね、、、

お尻が引けるのわかりますか?、、、

どのあたりに体重のっていますか?、、、

など患者さんに気づきのきっかけを与えます

(もちろんここで大切なことが、「いい立ち方、いい体重の支え方は?」になります)

患者さんは、力を入れてなんとか倒れないように、体重をかけていきます。

それがどんな姿勢であれ、どれだけ無駄な力が入っているにしろ、気づきません。

それは患者さんの中に、「いい立ち方」そのものが良くわからないからです

今まで無意識にやってきたことに、いちいち目を向ける必要がなかったからです

だから

今の支え方は、こういう感じで

 

こう支えると、少し楽で、

 

ここまではしっかり体重がかけられる

 

 

これを患者さん自身が気づくことが大切です

そこから、新たな学習がはじまるのです

これは、無意識でも、意識でもいいと思っています。

こういうことに気づく。

なんとなく分かる世界かもしれません

むしろ、無意識にできるに加え、言葉では言いづらいけど「なんとなくこうすると良い」的な認知的にも理解できるのがベストかなと思っています

そして、これができる方は良くなっていきます!!と勝手に思っています

だからこういう気づきを、セラピストが与える

脳で言えば、入出力の関係です

出力した分だけ、適当な入力を感じられる

支える分以下の、出力を出せば、それは膝折れという入力になる

支える力を有しながらも、それ以下の出力しか出せない、これは荷重不足になります

この入出力関係が適当なら、過剰な反応でなく、より楽に効率よく動作ができます

支えられない分の、出力を要求しても、必ず代償がでます。そうしないと支えられないからです。

脊柱‐骨盤‐股関節を固定し自由度を減らし、カウンターウェイトの戦略を使い、上肢がバランスに参加し、

中枢やインナーで支えるのではなく、大腿や下腿、アウターの筋で支える戦略をとったり、

加え恐怖や交感神経が過活動になると、その分身体の緊張は高まります

前の身体の状態で比べるのではなく、今ある身体機能から、1歩改善する方法に目を向ける

そのために「今」の状態を知ることから始める

もちろん、身体というのは、神秘的で、無意識の面も多々あります

マッサージに行けば、身体が楽になり、歩きやすくなります。

何かに気をつけた訳でもなく、何かに意識した訳でもなく、身体は楽になり、気分も良くなります。

だから僕もよく、腹臥位や側臥位で、患者さんの特に中枢部の脊柱や骨盤の可動性を引き出す治療も行います。

それだけでも、効果があって、楽になったとか、一番効いたとか、言ってくださる患者さんはいます。

 

 

何が言いたいかと言うと、患者さんが楽になった、上手くできるようになった、今まではこんな動き方だったのね、こうすると力が入る、こう動くと楽なのね・・・

など気づくことが大切です

それがこちら側のどんな関わりであれ

それが効果です

 

 

患者さんが良くなったという実感が得られないのは

僕らがマッサージに行って、お金を払ったのに、楽にならない。良くなると思って行ったのに・・・

報酬なんかないですよね。

そんな所は2度と行きませんよね

 

でも患者さんはそんなことは言えませんよね。担当との関係が悪くなるようなことは、自分の身体の改善に影響するとわかっているからです

だから、何やられているかわからないけど、先生に従う。

 

それでも

何されているかわからないかもしれないけど、確実に良くなっているなら、いいじゃん。

と思われる方もいるかと思います。僕はこれには半分同意しますが、半分は反対です。

 

よくなることに越したことはないので、いいと思いますが、

良くなるということは、どういうことなのか?を考えると

リハビリとは僕らが治すものだけでしょうか?

違うと思います。

患者さんが治していくものですよね?(治すは語弊があるかと思いますが)

なので、例えば、2人患者さんがいたとして

1人は、受動的側面が強いリハビリで、機能的にはもう1人の方より、良くなったけど、その良くなっている実感があまりない方

と、もう1人は機能的には、最初の方より良くならなかったけど、能動的に自分の体を知って、良くなっていることを実感された方

これではPT目線で機能的に良い方がよいリハビリだったとは言えないはずです

つまり患者さん自身がどう感じるかで、結果の善し悪しは変わるということです

だから半分反対なのです

患者さん自身が良くなったと感じることが大切で、

きれいなアライメントに矯正されて、実際はきつい姿勢を強いられる感覚をもつより、

アライメントが不良でも、前より楽に歩ける方が良いのです。

もちろんそれが、10m歩行や体力という指標に相関し、生活に生きることにつながるのがもちろんですが

まずは患者さんが良くなった、楽になった、こうすると楽とか、こうすると力が入るとか、

実感できるような結果を出すことが大切です

この実感こそが、患者さんとの信頼関係、やる気、学習、能動的に動くようになる

全てに影響を与えます

そしたら絶対に良くなります

以上!!

今日は、いや今日も長くなってしまいましたが、最後まで読んでいただきありがとうございました。


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