クリニカルリーズニングとは何か？
どうしたら臨床推論が上手くいくのでしょうか？
そもそも臨床推論とは何でしょうか？
一度臨床推論を整理してみましょう。
臨床推論（クリニカルリーズニング）とは
「対象者の訴えや症状から病態を推測し、対象者に最も適した介入を決定していく一連の心理（認知）的過程」を指す。
“推論”では単なる憶測を想像することもあるが、リーズニングは正確な情報に基づく科学的な解釈による鑑別と判断の一連の過程である。
臨床思考過程を示す用語には、
・臨床意思決定(clinical decision making)
・臨床判断(clinical judging) などがある。
科学的根拠に基づく医療(Evidence based Medicine)は、クリニカルリーズニングの拠り所として臨床疫学による判断を強調した思考過程を示す用語ととらえることもできる。
（2013.3月 クリニカルリーズニング｜公益社団法人日本理学療法士協会 教育局 生涯学習部 資料より抜粋）
なぜ、クリニカルリーズニングが必要か
皆さんの患者さんへの介入や対応は何らかの判断や基準に基づいて決定されています。
そしてプロのセラピストとして関わるからには、介入や対応への「結果」が求められます。
もちろん、結果が出てればオーケー、という側面もなくはないですが、その結果が他の患者さんにも出せているか？というとどうでしょう。10人中1人しか結果が出せていないのならそれは”たまたま”上手くいっただけかもしれません。
なぜ上手くいったのか
なぜ上手くいかなかったのか
どこに問題があり、
どこが重要なポイントであったのか
ということを明らかにし、評価、介入の精度を高めるために結果はもちろん、結果を出すための”過程”が重要です。
また後輩の教育に関しても、結果が出ない場合にその過程を辿ることで、後輩の躓いているポイントを明らかにし、より良い結果に導くためのアドバイスがしやすくなります。
知識や技術は大切。
しかしそれだけでは結果が出ない。
セミナーに参加したり、本を読んで知識や技術の幅を拡げることはもちろん大切です。
しかし、患者さんの抱えている問題や、もともとの背景も異なります。誰にでも同じ考え方や方法で上手くいかないのが臨床です。
セミナーで学んだ技術をそのまま使ったとしても、良い反応が出る人、あまり変化がない人、むしろ悪い反応が出る人、と様々です。
様々な患者さんに、皆さんの持っている知識や技術をそのまま使うのではなく、患者さんにより適した形に合わせる”工夫”が必要です。
そのためにクリニカルリーズニングは必要不可欠となります。
クリニカルリーズニングの対象は？
セラピストの場合、
対象となるのは、
患者さんの反応です。
大まかに言えば、動作（行動）です。
何らかの疾患などで、以前同様できなくなってしまった動作の問題を見つけ、問題解決を目指す。
その問題は改善の見込みのあるもの、改善が難しいものがあります。
改善の見込みものあるものは最大限の改善を目指す。
改善が難しいと予測されるものは、現在の能力をいかに活用して、生活へとつなげていくか、を
考え、実践していく必要があります。
そしてその選択肢を挙げ、決定していくための過程（プロセス）がクリニカルリーズニングです。
動作 = 関節運動ではない
動作を対象とする、というと関節アライメントや関節運動が思い浮かびます。もちろん筋収縮としての結果である関節運動を観察できることは大切です。
しかし動作はあくまで患者さんの脳内の情報処理の結果です。見た目の動作だけをその場は変えたとしても情報処理のプロセスを変えなければ、また戻ってしまいます。
クリニカルリーズニングは、
「セラピストが、”患者さんの異常な動作が生み出される内的なプロセス”を評価や仮説検証を通じて明らかにして、患者さんに最も適した介入を決定していく一連の心理的過程」
と言い換えることができます。
臨床推論力を高めるには？
そして対象となる”動作”の推論をより深めるためには、
・動作分析能力（視診、触診力）
・疾患に対する知識、現在の知見
・予後予測や介入に対するエビデンス
・画像読影力（レントゲンや脳画像など）
・コミュニケーション力（患者さんとの信頼関係を築き、本音を引き出せる能力）
などが必要になります。
動作分析能力1つをとっても、ただおしりが引けている、と関節運動を捉えるだけでなく、
どの関節が
どんなタイミングで
何の作用で
どの方向に動いているか
を評価できることも大切ですし、
その時に、
どんな表情をしているのか
目線はどこにあるのか
どんな発言をしているか
といった情報を同時に見ていくことで、その患者さんの心理、認知的な要素も考慮して仮説を立てていくことができるようになります。
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