ハンドリング力を上げるには？その①：セミナー参加者の感想からの考察

「ハンドリングについては動作介助・歩行介助のイメージがあり、それらに対してはあまり好意的な印象を持っていなかった。

というのは運動学習を促すに当たり、ハンドリングは患者の出力に対し常に一定の反応を返せず学習を阻害してしまうという考えがあった。

そのため、都度都度行いはするが道具や環境を設定してできるだけ介助（ハンドリング）せず患者自身で動作を行えるように工夫していたが、

今回のセミナーでハンドリングに対する考え方が変わり、患者自身の知覚の促し、筋緊張の確認・変化、運動学習の補助といった面で有効であり、自分自身の訓練を重ねていきたいと思った。」

これは、先日の仮説検証セミナーの参加者の方の感想です。

ハンドリングって、曖昧ですよね。徒手的な介入全てを私はハンドリングと表現してしまいますが（細かく説明するのがめんどくさいため、笑）。

しかも見た目は同じような感じでも、熟練したセラピストと、若いセラピストでは、相手の反応が全く違う。いわゆるエビデンスを出すのは非常に難しい。条件を一定にすることは難しいし、誰にでもAのハンドリングをすれば結果Bになるといったルールも作りにくい。

特にハンドリングが苦手だったり、その違いによって変化が大きく変わる、という経験をしていなければ、ハンドリングはただの怪しい技術、としか捉えられていなかったりします。エビデンスがないとかね。再現性がないとかね。できる人にしかできないとかね。

ハンドリングは、こちらから相手に一方的に刺激を与えると、ある決まった反応が生まれる。というものではないと僕は思っています。

ハンドリング（徒手的な介入）も、声かけも、実は患者さんに提示する課題でも、同じだと考えていますが、こちらが与えるというものではなく、

介入とは、

「こちらのアクションにより、相手の体験（フィルター）を通じた、反応の変化を生み出すきっかけを作り出す」

という相互作用を生み出すものであると思っています。

こちらの徒手的な刺激や声かけは、こちらの意図した通りには伝わりません。

「好きです」という告白をしたら、必ずしも

「私も…好きでした」

とならないのが世の常な訳です。

「好きです」というこちらからのアクションに対して、

相手がどう解釈するかによって、反応は変わります。

嬉しいのか

私、彼氏いますけど…と思うのか

え？あなた誰？　と思うのか

タイプじゃないけどー良い人そうだしー　と思うのか

来月花火大会あるしな…と思うのか

来月、私誕生日だし★と思うのか

今月の占いでは良い出会いがあるって書いてあったわ　と思うのか

によってYes、No、ちょっと時間ちょうだいなどと反応が変わります。

そしてYesでもNoでも、その理由というのは様々な訳です。

好きだからYesでも、嫌いだからNo、とは限らないわけです。

そこには様々な思惑や、タイミング、大人の事情が存在したりします。

と大分話が脱線しましたので、無理やり戻しますと、

この初めの感想を頂いた方は、ハンドリングに対する考え方が変わったようです。

ハンドリングが良い・悪いとか、◯○テクニックが良い・悪いとかではなく、大切なのはそういった知識やテクニックを、目の前の相手にどう活用できるか？ではないでしょうか？

そしてハンドリングや声かけなどの介入そのものは技術の要素もありますが、まずはどんな問題を解決しなければならないのか？を明確にする（問題の抽出）ことが先決ですよ！！

解決すべき問題が明確でなければ、その技術をどう活かすか？も曖昧になります。

だからこその仮説検証力なんですね。

観察・触診など評価と現象を解釈する力、仮説検証により、問題点に近づく力、そしてその問題を解決に導く力。

その大切さと難しさ。でもその力を上げることの必要性を感じ、今後さらに前に進むためのきっかけになったなら幸いです。

参加者のご感想は青字で記載してあります。

【現象の観察と解釈、評価、仮説検証】

基本・基礎の重要性

様々な予後予測はあくまで平均的な予測であるため自分はそれ以上良くすることを目標にすること。

実技では動かし方に困ることが多く、解剖学と運動学の知識の曖昧さを実感しました。知識をつけることと考えることを怠らないようにしようと改めて思いました。

実際の現象から問題点を出し、全体像を捉えるという点で、見るべきポイントが以前よりも広がったように思います。患者様のwishを阻害する部分は何なのか、優先順位をつけることに大変難しさを感じました。基礎的な、筋の働きであったり走行がイメージ出来ていないのもその要因の一つだと思います。

筋を3次元でハンドリングしており、解剖学的知識が必要である。

基礎があるから、応用できる。

予後予測のデータは今は訪問にいるので、あまり機能回復面での予後予測ということに重きを置いておらず、目の前の課題を一つずつステップアップしています。ただあくまで平均値だと思っているので、そこをゴールや限界には設定せず、さらに上のステップにはどうしたらいけるか？は常に考えます。

そして姿勢や動作は、筋収縮・筋張力と骨の関係性で成立します。だからこそ解剖学・運動学的な知識は大前提になりますよね。同じような姿勢でも、人により参加する筋や筋活動は異なります。ROM訓練をするにしても、歩行訓練をするにしても、動くのは関節ですし、動かすのは筋と重力の関係性な訳です。

そして基礎的な知識があるからこそ、それらを組み合わせて応用ができるようになります。基本なきアレンジはありません。

３Dに骨・筋をイメージできるか

動きを捉えるには関節構造も筋の走行もイメージできることが大切です。僕も全ての関節や筋の動きを完璧にイメージできるか？というとまだまだですが。できるように解剖学の本とにらめっこしては自分の身体や、仲間の身体を使って感じ、触れて、イメージと手の感覚をリンクできるよう意識しています。

３Dで骨・筋をイメージできること、実際の動きの中で相手の動きを邪魔することなく追従しながら、関節運動や筋緊張の変化をモニタリングできることが重要です。

セラピスト自身で頭と身体で考え、感じることの重要性

症例動画での分析では、実際に言葉にだして伝えようとすると、しっかりと現象を整理しないと伝えれないと気づきました。また、そこから実際に検証するとなると、口だけでいくら言えてもダメだと気づきました。

基本動作や歩行、段差昇降にしてもまずは自分が体験し考え、自分の理想をしっかり持つこと。その理想と患者様の能力を評価していく必要性。

患者に対しての声掛けについて悩んでいたのですが、自分自身の体験が少ないから適切な声掛けができないのだなと気づくことができました。

ディスカッションでは他のセラピスト考え方にも触れることができて、新しい発見もありました。感覚入力、協調性といった自分の中では曖昧だった部分がしっくりきた感じを受けました。
何より患者自身が実感したことを共有できるか？という部分については、反省する点が多々思い当たります。

相手の感じてる感覚を評価することが、まわりと違うと思いました。

身体や身体変化など身体のことが見えてる、触り方、声かけの仕方など細かい部分まで見ている。

患者さんの反応を大切に捉えている。

対象者の内面、外面を注意深く観察していると思いました。

見かけだけの姿勢や動作を評価するのではなく、なぜそのような現象が起きているのかをひとつひとつの原因や、その患者のルールというものを考えることの重要性も感じました。

分かる≠できる

頭で分かる＝実際にできる、なんてことはありません。サッカーの本を読んだり、ウイイレがいくら上達したところで、プロのサッカー選手にはなれません。体験を通じてしか、実践能力は身につきません。実践を伴う中で、知識を取り入れることは実践力の向上につながりますが、実践なき知識はただの情報でしかありません。

そして自分自身の多くの実践の中で得られた経験が、患者さんの現象を解釈するための幅を拡げ、より明確な問題の抽出と解決課題の設定につながります。

理想の姿勢・動き・反応の基準を持つこと

現象を評価するためには理想像を持つことが重要です。

問題＝理想ー現実　です。

つまり、

良い座位姿勢とは？良い立位姿勢とは？良い歩行とは？

良い上肢挙上とは？良いリーチングとは？

下肢の果たすべき役割とは？

書字動作に求められることとは？

などなど、介入すべき姿勢や動作、行為の求めるべき姿。

あるべき姿を持っていないと、現実の不自然さには気づけても、なぜ不自然なのか？は分かりません。つまり問題点にはたどり着けないことになります。

例えば、立位姿勢は「要素A,B,Cが同時並行的に起こること」

という自分の理想像・条件を持っていた場合。

評価の中で

Aーまぁまぁできてる。

Bーいわゆる正常範囲

Cーこの反応が非常に乏しい

となれば、この患者さんの問題はCが有力となります。

そして次にはこの要素Cのあるべき姿に向けて課題を設定し、向かっていくことになります。

自分の体験する世界を広げることが、患者さんの言葉の解釈を広げる

適切な運動を引き出すための、声かけが難しいという参加者の言葉をよくもらいます。

そうゆう僕も、毎日手探りで色んな言い回しや単語、擬音語などを使っては反応を見て、の繰り返しです。

身体反応を引き出す言葉の数を増やし、幅を広げるには、まず自分の身体を感じてみること。今起こっていることを言葉にしてみることです。

座っている姿勢をどう表現しますか？自分が患者さんだったら、どの身体部位にどんな言葉を使ったら、良い反応が出そうですか？（ここでそもそも良い座位姿勢って何？という理想像がないといけなくなります。）

そもそも座っている時、なぜ自分が座っていると感じるんですか？

どこを使ったり、どこに力を入れると、身体全体または一部にどんな変化が生まれますか？

ということを僕は１日の中で、ふとした瞬間に気にする癖がついているという、やばめの習慣を持っています。

寝る・座る・立つ、手や足が動く。

当たり前のことなんです。気にしないと何も感じないんです。患者さんも病気や怪我の前はそうだったんです。

だから、病気や怪我で身体がうまく動かなくなった時に、どうしたらうまく動けるようになるか？の説明書は持っていません。

そしてセラピストも動きの当たり前さを、当たり前にしてしまっては、アドバイスができません。だからこそ、セラピストは自分の身体の存在や運動のモニタリングがどうなっているかを、わざわざ気にして言語化することで、初めて当たり前のことを意識し、言語化し、解釈することができる必要があると思っています。その言語化の経験が、患者さんの言葉の解釈や理解、そして介入における声かけの上手さにつながってくると思います。

次回は「仮説検証・課題の難易度設定の大切さと難しさ」について書きます。